Human error ヒューマンエラー 人間の過誤(ミス)・人為ミス 「意図しない結果を生じる人間の行為」
Prescribing error プリスクライビング・エラー (医師の)処方過誤 医師の処方ミス
似たような名前の薬を間違えて処方するとか、添付文書の10倍の容量を処方するとか(現実に多い) 普通は薬剤師が気付いて止めるが、医師に疑義紹介しても「それでいい!間違ってない!」(実話)と言われると、そのまま患者に処方されてしまう。
確かに、「アルマール」と「アマリール」などは活字で見ると間違えやすい。
ワーファリン錠の0.5mg錠と5mg錠を取り違えて、大量出血で患者が死亡した例も。
Prescribe プリスクライブ 指図する,命令する 処方する
Misuse ミスース 「誤用」 OTC薬・処方薬の意図的で不適切な使用 illicit Drug use
鎮咳薬・中枢性麻薬性鎮咳薬の麻薬成分(気持ちよくなる)を期待した、一気飲みとか(最初は嘔吐下痢?・眠気・後で便秘等が伴うはず 下痢は薬の他の成分で起きる)
麻薬成分=リン酸コデイン ジヒドロコデイン オキシメテバノール
「王東先生、中学生の急患ですが、何でも咳止めのアネトンを二箱分一気飲みしたようです」「ええい、何錠や?コデインの量は?すぐ調べてくれ! それと塩酸ナロキソン持ってこい!」「96錠で、リン酸コデインで400mgです。」 「うん、10%位は体内でモルヒネになるそうだけど、心配な呼吸抑制はナロキソンの注射で大丈夫や、4時間前か?胃洗浄はもう無駄かな?」
Narcan ナルカン 塩酸ナロキソン Naloxone Hydrochloride の英語販売名 麻薬拮抗薬
アメリカ映画を見ていると、意識のない患者に、諸検査の前に ルーチン・routine に投与しているでしょ。副作用は、ほぼ無いので麻薬中毒患者のスクリーニングになる。すぐ効果が表れる。
Medication error 「投薬過誤」 投薬ミス 薬剤が医療関係者、患者自身、或は消費者の管理の下にある場合で、患者にとって有害なこと全部